希望お届け時間
（時間指定ありの方のみ）
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日
午前
午後
時
時間指定なし
金額（税抜金額）*
円
ご依頼主 名前*
様
ご依頼主 TEL*
ご依頼主 E-mail*
ご依頼主 E-mail*
（確認のためもう一度お願いします）
お届け先 お名前*
様
お届け先 住所*
お届け先 TEL*
お届け先 性別・年齢*
男性
女性
歳代
（※イメージの参考にさせていただきます）
内 容*
生花アレンジ
生花花束
スタンド花
シルクフラワーアレンジ（造花）
プチギフト
押し花
用 途*
お誕生日
お祝い
法要
その他
その他の方はコチラに用途をご記入ください。
大きさ*
大きく
コンパクトに
ご希望の色合い・
花の種類
(例)ピンク系・ミニバラを入れて など
メッセージカードの有無
有
無
（メッセージはVIVIANNEオリジナルの筆文字となります）
メッセージ
（メッセージカード
ご希望の方のみ）
注文番号
（ホームページ内に具体的なご希望商品のある方はご記入ください）
イメージ
（おまかせの方は「おまかせ」とご記入ください。）
(例) 優しく明るいイメージ・華やかに など
お支払方法*
銀行振込
郵便局
代引
備考
